— Ольга, диагноз «тромбоэмболия» — это действительно самая удобная причина смерти, когда нужно выдать ее по-быстрому?

— Самый удобный диагноз — это острая сердечно-сосудистая недостаточность, он очень часто выглядит и достаточным, и законченным. На самом деле это даже не диагноз, а осложнение, которое непосредственно приводит к наступлению смерти как исход совершенно разных заболеваний, необязательно даже со стороны сердца. И когда я увидела эту тромбоэмболию, то, честно говоря, удивилась, потому что чаще как раз говорят: умер от сердечной недостаточности. Как компонент умирания она так или иначе присутствует практически в любом виде смерти,

Я читала разные комментарии, в том числе бывшей сотрудницы ФСИН Анны Каретниковой, которая говорила, что «тромб оторвался» — это такой удобный диагноз. Но, с одной стороны, есть большая группа заболеваний, которые к этому приводят, а другой стороны, есть непосредственное заболевание — тромбофлебит, оно связано именно с венами. В венах нарушается целостность внутренней стенки, идет воспалительный процесс, на этом месте создаются препятствия для естественного тока крови, начинают образовываться завихрения и тромбы. Чаще всего тромбофлебит бывает характерен именно для сосудов нижних конечностей. Оттуда, по логике развития, части тромбов или все тромбы целиком отрываются от стенок, мигрируют по сосудистому руслу и достигают малого круга кровообращения.

— Это и приводит к закупорке легочной артерии, к той самой легочной тромбоэмболии, ТЭЛА, которую и называют «любимой» причиной смерти в системе ФСИН?

— Совершенно верно.

— Но ведь необязательно это происходит как следствие воспалительного процесса?

— Другой вариант, когда в венах нет никакого воспаления, а тромбы образуются как следствие нарушения гемодинамики. С нарушениями гемодинамики связаны любые сердечно-сосудистые заболевания. Их провоцируют гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, любые виды кардиомиопатий, сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания, связанные с сосудами в головном мозге. Всё это провоцирует нарушение гемодинамики и приводит к тромбозу вен, чаще всего — нижних конечностей, но не обязательно именно их. К этому же приводит длительная иммобилизация, неподвижность.

— Или недостаточная возможность двигаться, например, в условиях ШИЗО?

— Да, это очень способствует тому, чтобы вот такой застой крови, такое нарушение кровоснабжения, нарушение гемодинамики по всему организму приводило к тромбообразованию, но без воспаления.

— Может это возникнуть, например, у человека внешне здорового?

— То, что на бытовом языке называется «тромб оторвался», может означать быструю, мгновенную смерть на фоне полного здоровья. То есть понятно, что полного здоровья не бывает.

— Врачи обычно пишут «практически здоров».

— Да, всё равно есть какие-то предсуществовавшие заболевания. Особенно это касается хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов кровообращения, которые не вылечиваются полностью, при них просто поддерживается качество жизни пациента. А пациенты ведут себя очень по-разному, кто-то может не жаловаться врачу, кто-то привыкает с этим жить. Мы действительно не можем излечить, скажем, ишемическую болезнь сердца и разные виды кардиомиопатии, это не грипп, который проходит.

— Пациент мог и жаловаться, но на его жалобы было наплевать, потому что он находился, например, в тюрьме.

— Например, так.

— Алексей Навальный был сильно истощен, это мы видели на разных фото из колоний. Я могу ошибаться, но к тромбоэмболии ведь может привести сильное истощение?

— Это действительно может способствовать тромбообразованию. На самом деле, у всех этих болезней нет какой-то одной четко прописанной причины. Есть множественные факторы, способствующие им. На сердечно-сосудистую систему всегда влияет стресс. Обезвоживание влияет на гемоконцентрацию, на сгущение крови, вызывает нарушение реологии крови, то есть ее течения по сосудам. Один какой-то фактор сам по себе, может быть, не привел бы такому исходу, но всё вместе это друг друга провоцирует, осложняет.

— Алексей Навальный три с половиной года назад пережил тяжелейшее отравление и вернулся в Россию, толком не долечившись. Насколько такое отравление может вызвать последствия, о которых вы говорите?

— У меня слишком мало сведений об этом отравлении, чтобы судить о последствиях, как эксперт я ни с чем подобным не сталкивалась.

— Но речь шла в том числе и об изменениях в составе крови.

— В любом случае, мы недостаточно знаем о том, какими могут быть отдаленные последствия отравления такими боевыми отравляющими веществами.

— Если говорить именно о легочной тромбоэмболии, то у нее ведь есть конкретные внешне выраженные симптомы, вроде посинения лица? Их должны были заметить в колонии?

— Верхняя часть тела из-за переполнения сосудистого русла кровью становится синюшной, обычно возникает синюшность головы, шеи, плечевого пояса. Возникает, конечно, нарушение дыхания. Всё это должно быть клинически зафиксировано.

— Если таких признаков не было, то как ФСИН могла объявить о тромбоэмболии как причине смерти еще до вскрытия?

— Никак. В любом случае — никак. Это просто чей-то дурной слух. Без вскрытия это установить нельзя.

— Это, вы считаете, переврали при передаче информации? Или был брошен первый попавшийся диагноз, который сочли удобным?

— Речь идет о достаточно молодом человеке, Алексею Навальному было всего 47 лет.

— В 47 лет у человека уже можно найти признаки сердечно-сосудистых заболеваний. Смысл в том, что какому-то организму для такого исхода требуется много изменений не функциональных, а именно морфологических, таких, которые имеют субстрат, которые потом можно посмотреть на вскрытии или глазом, или микроскопом. А кому-то достаточно единственной первой атеросклеротической бляшки, если говорить именно об ишемической болезни сердца, в которую произойдет кровоизлияние, и это будет причиной смерти. И сейчас уже сердечно-сосудистые заболевания молодеют, у мужчин это происходит и в 30 лет, и в 40 лет.

— По каким жалобам Алексея на его состояние в тюрьме могли бы, если бы хотели, понять, что такой исход приближается? Какими должны быть предпосылки к тромбоэмболии, чтобы их могли увидеть?

— Если мы рассматриваем какую-то большую группу заболеваний сердца, то это могут быть самые разные проявления, начиная от банальных болей за грудиной, которые могут иррадиировать в разные области, могут изменяться в зависимости от физической нагрузки. Это могут быть и одышка, и изменения со стороны сердечного ритма, которые человек может почувствовать сам. Очень часто же человек чувствует, что сердце бьется, как будто сейчас выскочит. Если речь идет об изменении давления, то это и головные боли, и головокружения, и потери сознания. Если мы говорим про тромбообразование в нижних конечностях, то банально боли в ногах.

— При вскрытии вы как судмедэксперт увидите, что такие симптомы у человека при жизни проявлялись, но их не купировали?

— На вскрытии может быть разной степени выраженности морфологическая картина заболеваний, но говорить о том, насколько их лечили или нет, — это очень спорно.

— А говорить о том, насколько они проявлялись?

— Это тоже субъективно. Есть очень много примеров, когда люди на ногах переносят инфаркт. Да, они должны при этом чувствовать боль, но могут на нее не жаловаться. И болевой порог у всех разный.

Да, наверное,

По крайней мере, клинически это как-то должно было проявляться. Но клинические проявления должны быть зафиксированы. То есть должны быть данные осмотров, обследований.

— Не понимаю. Если они не фиксировались у человека, пока он был жив, то и при вскрытии вы их не увидите?

— Обнаружены при вскрытии они будут всё равно. Я говорю о таких случаях, когда человек, скажем, переносит боль. Вот он такой стоик.

— Или он в тюрьме, где на его боль плевать хотели.

— Или его просто не хотят лечить.

— В случае с Сергеем Магнитским состояние его здоровья было известно, а о Навальном мы ведь толком ничего не знали последние три года, поэтому возможны разные фантазии. Можно ли будет в таких условиях поверить заключению, которое выдадут о его смерти судебные медики? Если оно, конечно, появится.

— Я вот не знаю, появится ли оно. С учетом резонанса, наверное, всё-таки появится, вскрытие, наверное, сделают, хотя… Для проведения судебно-медицинской экспертизы требуется или постановление органов следствия, или направление полиции.

— Следственный комитет уже объявил, что проводит процессуальную проверку, а она, насколько я понимаю, предполагает проведение вскрытия.

— Думаю, что да. Но о доверии или недоверии результатам мне сложно говорить. Вскрытие в таких условиях должно производиться с видеофиксацией, то есть на камеру.

— Так бывает?

— Да, так делается.

— Кто должен ходатайствовать о том, чтобы оно проводилось с видеофиксацией? Семья может этого требовать?

— Родные могут обратиться с этим в Следственный комитет, другое дело — будет ли вынесено соответствующее постановление. Это от семьи никак не зависит.

— А вы, лично вы верите в такую причину гибели Алексея Навального? Я понимаю, что глупо задавать такой вопрос врачу, который пациента никогда не видел, но спрашиваю вас не как судебного медика, а просто как человека, который всё знает о человеческом теле.

— Мне кажется, что это результат длительного пребывания человека в таких условиях, каждое из которых утяжеляло и провоцировало всевозможные заболевания.

— Или, если сказать проще, убивали, но медленно?

— Да. Человека медленно убивали.

Автор: Ирина Гарина, специально для «Новой газеты Балтия»