От войны нет лекарств

Девять лет назад Валерия Ромашова потеряла возможность дышать без ингалятора: «Я высасывала целую трубку за раз, просто чтобы сказать одно слово». Так выглядит приступ астмы — отека бронхов, которым страдают еще 10 миллионов россиян.

С тех пор она не может жить без ежедневной ингаляции легких и по льготе получает от государства итальянский препарат «Фостер». Этим летом ей впервые отказали в рецепте, заменив привычное лекарство на отечественный «Респикомб эйр».

Медучреждения начали закупать российский аналог только в прошлом году. Тогда же «ПСК Фарма» — производитель «Респикомба» — стала лауреатом сразу двух всероссийских премий в области импортозамещения. Сейчас на компанию приходится почти треть закупок всех ингаляторов для лечения астмы в России.

По стоимости «Респикомб» не уступает импортным оригиналам, но, как говорит Валерия, работает сильно хуже. На Яндекс Маркет нет ни одного положительного отзыва на новый препарат: «После трех дней применения состояние снова ухудшилось»; «Такая фигня, будто воздухом брызгаешься»; «Очень слабое действие, но его усиленно пихают всем, кто получает лекарства по инвалидности».

Новости об исчезновении импортных препаратов постоянно появляются в СМИ: в мае пропало гормональное средство «Норколут», в сентябре — антидепрессант «Прозак». О нехватке медикаментов уже высказался даже Владимир Путин, отметив при этом рост производства отечественной продукции.

Насколько всё серьезно на самом деле? 

Это произошло из-за сбоя поставок зарубежных производителей, объем которых упал на четверть. Если в прошлом году доля импортных препаратов составляла 15% от всех закупок, то сейчас — 9%.

К 2023 году в российские больницы перестали поступать около 200 лекарств от кожных заболеваний — пиодермии, импетиго, флегмоны и абсцесса кожи. Пропали многие препараты от цистита, других воспалительных болезней, сепсиса, а также онкологические — в основном для лечения рака легких, предстательной железы, лейкоза, а также 17 лекарств против рака груди. Среди них — немецкий «Тамоксифен гексал». И хотя Минздрав обещал возобновить его поставки еще в начале года, в аптеках лекарства нет до сих пор.

За два года, по нашим данным, почти перестали закупать украинские, нидерландские и израильские лекарства. Более чем на половину просели поставки из «дружественных» Китая, Индии и Казахстана. Среди десяти самых крупных партнеров нарастить экспорт лекарств в Россию удалось только Беларуси.

Аптеки без лекарств

Еще в начале года Минздрав предупредил о грядущем дефиците 86 лекарств, среди которых иммуноглобулин человека, ибупрофен и даже йод. В августе список расширился почти до 200 наименований.

По данным аналитической компании RNC Pharma, в 2022 году в Россию перестали импортировать препараты с 99 действующими веществами (8% от всех ввозимых наименований). 

Дефицит признали 99% провизоров и фармацевтов. По нашим подсчетам, каждый пятый жизненно важный препарат недоступен в аптеках столиц федеральных округов, а почти 40% — труднодоступны, то есть представлены менее чем в 100 аптеках.

Некоторых лекарств нет уже несколько лет. Так, еще в 2020 году пропали диуретик «Лазикс» и «Мадопар» для лечения болезни Паркинсона. Но большинство отсутствующих жизненно важных лекарств, как следует из данных закупок, исчезли именно за последние два года.

Это 30% онкопрепаратов, а также 20% лекарств против болезней крови и пороков развития. Среди них многие продукты американской компании Pfizer, к примеру, противоэпилептическое средство «Лирика» и противоопухолевое «Инлита». Пропали и некоторые лекарства латвийской фирмы Grindex: транквилизатор «Сомнол» и средство для лечения деменции «Тингрекс» — и международной фарм-корпорации Novartis: «Кайендра» для лечения рассеянного склероза и антибиотик «Кубицин». Все они входят в российский перечень жизненно важных лекарств.

Но если в Москве еще можно найти 75% торговых наименований препаратов, то в более отдаленных от столицы городах — к примеру, в Ростове-на-Дону или в Пятигорске — в аптеках нет половины льготных препаратов. А во Владивостоке дефицит достигает 64%.

— Немецкий онкопрепарат «Тамоксифен» не появлялся уже давно, но весной исчез и его российский аналог. Поставщики объясняют это тем, что просто не успевают производить на всю страну, — рассказывает фармацевтка Алина, она владеет двумя аптеками в адыгейском поселке. — Не стало финского «Метипреда». Этот препарат один из самых ходовых, его назначают от всего: при ревматизме, аллергии и даже при раке. Ушли все лекарства компании Pfizer.

Неделю назад из аптек Новосибирска пропал препарат от шизофрении и неврозов «Трифтазин», уже год в Красноярске нет глазных капель «Атропин», а во Владивостоке — инсулина «Ринфаст». Сейчас все эти лекарства можно найти в Москве, но только в нескольких аптеках.

Онкопациентам хуже всех

Сценаристка Ульяна Микуленок больше семи лет живет с колоректальным раком. Сейчас у нее четвертая стадия, и единственный препарат, который может помочь продлить жизнь, — французский «Лонсурф». В прошлом году департамент здравоохранения Москвы отказал Ульяне в закупке препарата, несмотря на назначение врача.

Месяц назад историю Ульяны напечатали независимые медиа. После года попыток получить лекарство депздрав пошел навстречу и изменил решение.

— Я даже не знаю, что мне далось тяжелее: рак, лечение от рака или борьба за лечение от рака, — признается Ульяна в разговоре с «Новой-Европа».

С 24 февраля 2022 года она занимается пациентским активизмом, помогая другим искать лекарства в группах движения «Медшеринг» — это сеть чатов, где люди делятся препаратами и организуют совместные покупки за границей.

— Я сразу поняла, что грядет дефицит, — говорит Ульяна. — За это время пропадали не только онкопрепараты, но и связанные с ними противоэпилептические средства. 

В марте 2022 года Минздрав подготовил перечень из 39 наименований противоопухолевых лекарств, которые могут исчезнуть. В их числе препараты для наиболее распространенных видов онкологии: меланомы, рака молочной железы, бронхов, легких и предстательной железы.

При этом пациентов становится больше: по данным Счетной палаты, в прошлом году онкология впервые была выявлена у миллиона россиян. Каждый пятый — на четвертой стадии болезни. Несмотря на это, госзакупки 25% онкопрепаратов сократились за последние два года.

— С дефицитом в первую очередь сталкиваются пациенты из регионов и уже на продвинутых стадиях рака, — говорит Ульяна. — Сейчас врачи стараются списать проблемного пациента или сильно сэкономить на терапии, а большинство НКО отказываются помогать людям на последнем этапе болезни. Так что если у человека нет ни денег, ни зубов, он обречен в нашей стране, а среди тяжелобольных таких 90%.

«Я продаю то ли пустышки, то ли мел»

«Всё, что мы сейчас видим в аптеках, — та ситуация, к которой нам, на самом деле, надо привыкнуть, ничего не будет меняться в ближайшее время», — считает директор «Ассоциации независимых аптек» и глава Альянса фармацевтических ассоциаций Виктория Преснякова.

Основная причина, по мнению Пресняковой, — проблемы с доставкой. Причем как импортных, так и отечественных лекарств. Так же считает и гендиректор аналитической компании DSM Group Сергей Шуляк.

Дело в том, что у аптек нет своих складов, и они зависят от цепочек поставок. Поэтому перебои особенно характерны для труднодоступной Калининградской области, где есть дефицит даже жизненно необходимых препаратов.

Вторая причина — уход фармкомпаний с российского рынка после полномасштабного вторжения в Украину. Вот всего несколько примеров:

• международная компания MSD прекратила поставки целого ряда лекарств; среди них вакцины от ветряной оспы, краснухи, кори и паротита, а также препарат «Исентресс» для людей с ВИЧ и «Зепатир» для лечения гепатита С
• американская компания Eli Lilly еще в марте 2022 года заявила, что приостановила поставки в Россию препарата «Сиалис», его запасов почти не осталось в аптеках;
• в июне об уходе заявила финская компания Orion Pharma, она производит популярный и жизненно важный препарат «Метипред»; его уже нет в аптеках, зато в телеграме появились специальные чаты для нелегальной продажи этого лекарства;
• в начале года датская компания Novo Nordisk прекратила поставки в Россию популярного препарата от диабета «Оземпик»; ситуация та же, что и с «Метипредом»: нет в аптеках, но есть на черном рынке;
• из-за «сбоев в логистике и платежной системе» в мае о прекращении поставок в Россию объявили японские компании Daiichi Sankyo и Eiken Chemical.

И третья причина — политика импортозамещения. С 2015 года в России действует правило проведения госзакупок, которое получило название «третий лишний»: если на торги по закупке лекарств из списка ЖНВЛП выходит два или больше поставщика из Евразийского экономического союза, то поставщика из других стран выбирать нельзя.

В феврале 2020 года 160 онкологов и гематологов написали коллективное письмо, в котором говорилось о побочных эффектах отечественных дженериков у онкобольных детей. С критикой закона также выступили 27 благотворительных фондов и пациентских организаций.

Для 40–60% зарубежных лекарств в России есть аналоги. В том числе для инсулина — жизненно необходимого препарата для пациентов с диабетом. Когда люди хотят получать импортный инсулин, «это больше связано с эмоциями пациентов, а не с физической целесообразностью», — говорил директор по развитию аналитической компании RNC Pharma Николай Беспалов.

Но основной поставщик российского инсулина — компания «Герофарм», как и другие отечественные поставщики, производит не оригинальный препарат, а биосимиляр, то есть аналог зарубежного инсулина. Но, в отличие от дженериков (тоже аналогов, но синтезируемых химическим путем), биосимиляр невозможно сделать полностью идентичным оригиналу. Для выхода на рынок производителю не надо проводить полноценные клинические испытания, достаточно доказать наличие в препарате только главного действующего вещества.

— В случае с оригинальным инсулином мы всегда знаем состав и уверены, что препарат прошел как минимум два года клинических исследований, — говорит Дина Доминова, активистка и пациент с диабетом с 26-летним стажем. — Но в случае с биосимилярами срок выхода на рынок — три-четыре месяца, а на мой запрос предоставить полный состав инсулина в компании «Герофарм» ответили, что по закону они не обязаны, а значит, не будут этого делать.

В начале года Дина получила по льготе остатки французского инсулина «Хумалог», который принимает с 2005 года. Дальше ей придется покупать лекарство за свой счет или соглашаться на биосимиляры.

— Мы (люди с диабетом. — Прим. ред.) колем инсулин по десять раз в сутки, то есть всегда живем с лекарством в организме. Принимая неоригинальный препарат, я не могу знать, какие побочки ждут меня через десять лет. Рисковать никто не хочет, но на сегодняшний день я знаю только пять успешных судебных процессов, когда родителям детей с диабетом удалось остаться на оригинальных инсулинах, — говорит Дина.

С 2020 года российский фармрынок вырос на 30%. Для многих компаний война открыла возможность нарастить производство. Так, в марте 2022 года крупный отечественный поставщик «Озон» увеличил мощности своих заводов до выпуска 1,5 миллиона упаковок лекарств за сутки. С 2017 года продукция фармкомпании включена в план Минпромторга по импортозамещению. Сейчас заводы выпускают аналоги 350 импортных препаратов.

— Во многих случаях зарубежный оригинал можно заменить на российский дженерик: к примеру, наш «Фуросемид» ничем не хуже индийского «Лазикса», — говорит фармацевтка Алина. — Но для многих импортных лекарств аналоги производит только одна компания — «Озон». 

Появление отечественных аналогов делает невозможным участие в торгах импортных препаратов. По закону о «третьем лишнем» комиссия обязана сделать выбор в пользу российских биосимиляров и дженериков, даже если среди конкурентов оригинальное лекарство. В итоге многие зарубежные препараты вынуждены уходить из России из-за нерентабельности.

С сентября 2024 года вступит в силу новый закон — «второй лишний». Это еще более жесткий механизм, который дает абсолютное преимущество на госторгах препаратам, произведенным в ЕАЭС. Во Всероссийском союзе пациентов опасаются, что новый закон ограничит госзакупки лекарств против ВИЧ, онкологических заболеваний, диабета и туберкулеза, что приведет к дефициту и лишит пациентов с индивидуальной непереносимостью доступа к терапии.

Терапия из Донецка

В 2011 году ВИЧ-активисты приковали себя к зданию Администрации президента напротив Минздрава. Тогда из-за перебоев с поставками в терапии отказывали даже беременным.

Елена (имя изменено) в то время уже болела СПИДом — в нулевых о терапии знали немногие, и покрытие было низким. Прикованная к инвалидной коляске с плакатом «Я не хочу умирать», она тоже вышла на протестную акцию в родном Иркутске — столице региона, который до сих пор остается одним из лидеров по распространению инфекции.

Елена выжила и сейчас руководит НКО, помогая другим пациентам в получении терапии.

— В начале этого года всех более-менее благополучных пациентов начали переводить с современного «Тивикая» на отечественный препарат «Элпида». Он практически не исследован и вызывает массу побочек. При этом «Элпида» недешевая, а просто производится в нужном количестве в России, — говорит Елена.

За неполный 2023 год на сайте проекта «Перебои», который занимается мониторингом доступности терапии ВИЧ и гепатита, пациенты оставили 400 сообщений — больше, чем за весь прошлый год.

Это уже третий серьезный перебой за десять лет. В 2017 году закупка лекарств стала задачей Минздрава — ранее регионы это делали сами. Но оперативно наладить поставки у ведомства получилось не сразу, и препараты начали поступать в регионы только в июне. Спустя два года ситуация повторилась: тогда Минздрав не смог спрогнозировать рост заболеваемости и закупил недостаточно препаратов.

Летом 2023 года активисты направили обращение (есть в распаряжении редакции) министру здравоохранения Михаилу Мурашко. Федеральный бюджет 2023 года на терапию для людей с ВИЧ закончился уже тогда, а объем закупленных препаратов позволил охватить лишь 30% пациентов. «Если Минздравом не будут предприняты экстренные меры, то во второй половине 2023 года могут начаться беспрецедентные проблемы с обеспечением АРВ-препаратами с далеко идущими негативными последствиями», — говорится в письме.

Медучреждения, по нашим данным, сократили закупки почти половины препаратов против ВИЧ. Полностью прекратили поставки 13 лекарств. Некоторые врачи сравнивают нынешние перебои с дефицитом 2011 года. Самая тяжелая ситуация — на оккупированных территориях, где пациенты в лучшем случае получают просроченные лекарства.

Ксения из Макеевки живет с ВИЧ 16 лет. Она получила российский паспорт и переехала в Ростов-на-Дону, но продолжает навещать мать в ДНР. Уже полгода СПИД-центр в Макеевке выдает ей просроченные препараты.

— Чтобы получать лекарства в Ростове, нужно за три месяца записываться на прием. К тому же есть риск, что поменяют терапию. Поэтому я продолжаю ездить в Макеевку, где мне хотя бы дают импортный «Тивикай», пусть и просроченный, — говорит Ксения.

До весны 2022 года, как объясняет активист «Пациентского контроля» Юлия Верещагина, пациентов обеспечивал Глобальный фонд по борьбе с ВИЧ с помощью Международного Красного Креста. Сейчас это задача России. Граждане Украины на оккупированных территориях тоже получают терапию, но не по месту прописки, а в региональных центрах.

— В Украине была совершенно иная система выдачи лекарств, а сейчас получить препарат можно только в Донецке. Жители Макеевки не понимают, зачем им ехать в Донецк под обстрелами по заминированным разбитым дорогам, — рассказывает активист «Пациентского контроля», попросивший об анонимности.

Оккупированные территории снабжают лекарствами из Крыма, Ростовской области и Краснодарского края. 

— У многих какая-то сыпь, несварение. Импортные таблетки ты пьешь, как витаминки, а тут будто курс химиотерапии назначили, — рассказывает активистка «Пациентского контроля» из Сочи, попросившая об анонимности. — У одного нашего пациента шесть лет на российском «Эфавирензе» кружится голова так, что пришлось сменить работу. Ему в кабинете врача до сих пор говорят, что организм еще адаптируется, терпи.

В прошлом году ООН включила Россию в первую пятерку стран по темпам распространения ВИЧ. Борьба с эпидемией идет уже 35 лет. Согласно последней стратегии противодействия болезни, к 2030 году получать современную антиретровирусную терапию будут 95% людей, живущих с ВИЧ. Но пока, по мнению врачей, этот прогноз выглядит неубедительно.

— В России ситуация с лечением ВИЧ-инфекции тяжелая. Для того чтобы победить эпидемию, нужно, чтобы 95% людей с ВИЧ знали о своем статусе, 95% из них начали терапию и 95% из них имели подавленную вирусную нагрузку, — говорит врач-инфекционист Екатерина Степанова. 

Но еще хуже ситуация с лечением гепатита, который часто ассоциирован с ВИЧ. Многих импортных препаратов, по словам врача, до сих пор нет в России, а те, что есть, уходят. К примеру, швейцарский «Пегасис» и российский «Альгерон». Это наиболее эффективные средства при гепатите D, но сейчас их нет в наличии ни в одной аптеке. По словам руководителя организации «Победим гепатит вместе» Никиты Коваленко, уход с рынка этих лекарств сделал терапию для людей с гепатитом D еще более недоступной: «Сейчас ее получают буквально единицы».

Всё не заместишь

Пока Минздрав продолжает отрицать дефицит лекарств, с проблемами уже столкнулся каждый пятый пациент. Но если привычным импортным препаратам пока реально найти отечественный аналог, то новые больше не смогут попасть на российский рынок.

Еще в марте 2022 года зарубежные фармкомпании приостановили треть клинических испытаний в России, а без результатов «по меньшей мере одного исследования, выполненного на территории ЕАЭС», Минздрав не сможет зарегистрировать их продукцию.

Спустя год Всероссийский союз пациентов попросил правительство временно отменить это требование. В противном случае совсем скоро россияне «могут лишиться доступа к новым инновационным методам лечения». Директор Ассоциации организаций по клиническим исследованиям Светлана Завидова и вовсе выступила за полную отмену этого условия. Минздрав же счел предложение нецелесообразным.

Полностью заместить зарубежные фармкомпании отечественные производители не в состоянии. Каждый препарат, как объяснял «Новой-Европа» доктор медицинских наук и профессор НИУ ВШЭ Василий Власов, может стать дефицитным:

— Уже больше года существует неуверенность в обеспечении страны лекарствами, которая возникает из-за больших логистических и финансовых затруднений. Невозможно сказать, какая группа лекарств пострадает сильнее всего: проблемы могут возникнуть в любой. Сейчас Россия имеет возможность для замещения иностранных лекарств, но не стоит ее переоценивать. Очень многие препараты Россия заменить не может. Мы обеспечиваем большую часть потребления, но что касается сложных и технологичных препаратов, то тут российский производитель слаб.