Я же мать? 

— В прошлом месяце успешно прошла первая в Британии операция по пересадке матки, а всего в мире было около 90 успешных операций такого типа. Как вы думаете, приобретет ли популярность эта процедура в будущем? Какие новые этические дилеммы она может вызвать?

— Насколько я знаю, это не первая трансплантация матки в Великобритании — это первая операция по пересадке матки от живого донора с последующим оплодотворением. До этого такие операции проводились при помощи посмертного донора. Успешные случаи пересадки матки были и в других странах, например в Швеции и США. 

Здесь можно столкнуться с тремя разными этическими вопросами. Первый вопрос касается донора: живой это человек или мертвый. Второй вопрос относится уже к самому пациенту: речь идет о соотношении риска и пользы. Процедура по пересадке матки отличается от других операций по трансплантации органов тем, что от нее не зависит жизнь пациента. Однако она несет в себе значительную пользу для пациенток — потенциальную возможность выносить ребенка.

Кроме того, этическая дилемма стоит и перед обществом: будет ли пересадка органов внедряться повсеместно? У кого будет возможность сделать такую операцию? 

Есть важное отличие между пересадкой сердца и матки. В матке можно выносить ребенка, а значит, эта операция может расширить представление общества о гендерной идентичности, она заставляет задуматься о разных способах деторождения, доступных для людей, чей гендер отличается от приписанного при рождении пола. 

— Пересадка матки наносит непоправимый вред донору: без матки сам донор уже никогда не сможет выносить ребенка. Кроме того, пересадка матки не спасает человеку жизнь, в отличие от других операций, например, по пересадке почки. Главный принцип медицинской этики — «не навреди». Насколько этично с точки зрения медицины проводить операцию, которая не спасает человеку жизнь?

— Вы говорите об удалении матки. Этот этический вопрос касается живущего донора. Решение пересадить матку другому человеку в данном случае мало чем отличается от решения пересадить почку или же решения удалить матку в случае, если вы больше не хотите иметь детей. В случае пересадки матки существует значимая польза для человека, которому этот орган пересадят: этот человек сможет выносить и родить ребенка.

Вопрос в том, как сопоставить эту пользу с риском для пациента и донора, а также с побочными эффектами медикаментов, которые подавляют отторжение пациентом донорской матки. Простого ответа на этот вопрос нет. Принцип «не навреди» сложнее, чем кажется, ведь врачам не говорят буквально «не причинять вред пациентам». Врачи не должны совершать такие действия, которые принесут больше вреда, чем пользы. Однако вопрос о соотношении вреда и пользы лежит в области этики. Он зависит от человеческих ценностей.

Если женщина принимает решение о пересадке матки с целью выносить ребенка, то она осознает все риски такой операции. Она должна сама прийти к выводу, что для нее эта процедура несет больше пользы, чем вреда.

— Часто люди предпочитают годами лечиться от бесплодия, а не усыновлять ребенка. Как вы считаете, сможет ли человечество со временем пересмотреть мнение о том, что ребенок обязательно должен быть биологическим?

— Очень многие родители хотят завести биологического ребенка. Откуда берет начало такое желание — важный предмет для обсуждения с точки зрения эволюции и социологии.

Определенно на нас влияют факторы эволюции: мы хотим передать свой генетический материал детям. И, конечно, важно, какое значение придают этому фактору врачи. Например, стоит ли вкладываться в исследование ЭКО или пересадку матки?

При обсуждении этих процедур нужно делать различие между следующими вопросами. Первое: должны ли мы проводить эти процедуры при условии, что женщина сделала свой выбор, что врачи готовы их провести и что есть подходящий донор? И второе: должно ли общество финансировать такое лечение и включать его в систему здравоохранения?

Отдельные процедуры запрещаются в мире по этическим причинам. Например, в некоторых странах ограничиваются аборты, даже если женщина делает такой выбор, даже если врачи готовы сделать такую процедуру. Во многих штатах США сделать аборт очень сложно даже на ранних сроках беременности.

— Ученые достигли определенного успеха при исследовании искусственных маток. В одной из них успешно выносили барашка. Как вы думаете, смогут ли люди когда-нибудь вынашивать потомство при помощи искусственной матки? Если да, то как это рассматривать с точки зрения этики?

— Здесь важно различать, что в самом деле может произойти в ближайшем будущем, а что относится к области научной фантастики. Сейчас речь идет об использовании технологий искусственной утробы для пересадки эмбриона из материнского организма в случаях беременности с высоким уровнем риска. Это касается детей, которые рождаются раньше срока. То есть искусственная матка могла бы использоваться вместо инкубатора.

Обширное применение таких технологий и правда может быть не за горами. Этические вопросы возникают и здесь, но такое применение искусственной матки сильно отличается от того, что описывают фантасты. 

— Один из аргументов в пользу того, чтобы аборты оставались легальной процедурой: до определенного момента эмбрион не может выжить без материнского организма. При использовании искусственных маток эмбрион, вероятно, сможет продолжать развитие вне тела матери. Повлияет ли это на обсуждение вопроса абортов?

— На данный момент эти технологии разрабатываются для детей, которые рождаются недоношенными и которые должны находиться в отделении интенсивной терапии. У этих младенцев высокая смертность и высокий риск развития осложнений.

Возможно, если поместить такого младенца не в инкубатор с ИВЛ, а в специальную искусственную матку, у него будет больше шансов выжить. Эта технология предполагает циркуляцию крови самого ребенка вокруг искусственной плаценты по крошечным трубкам. На данный момент можно предположить, что младенцев, которые весят меньше 500 граммов, будет очень сложно поместить в такую плаценту.

Так что трудно сказать, позволит ли эта технология выхаживать самых маленьких недоношенных младенцев. Вероятно, возраст, в котором они могут выживать вне утробы, останется тем же. Даже если бы он изменился, я, как и другие специалисты, считаю, что это не повлияет на наш подход к этике абортов.

Сейчас дети не могут выжить, если они рождаются крайне недоношенными — до 22-й недели беременности. Во многих странах разрешенный срок аборта заканчивается гораздо раньше — например, в 12 недель. Это не связано с возрастом, в котором младенец сможет выжить вне утробы. Просто кто-то остановился на такой цифре. По всему миру законодатели пытаются найти баланс между правом женщины самой решать, что делать со своим телом, и правом эмбриона на жизнь. Новые технологии вряд ли это изменят.

— Существует мнение, что репродуктивная функция — одна из определяющих черт женщины. Как может измениться наше мнение о гендерных ролях и смене идентичности, если в какой-то момент для рождения детей не нужен будет женский организм?

— Я думаю, мнение, что женщину определяет ее способность к деторождению, в корне неверно. Оно предполагает, что пока вы не можете зачать ребенка, вы не настоящая женщина. Или вы перестаете быть женщиной, когда выходите из детородного возраста. Существует много женщин, которые по ряду биологических причин не могут зачать ребенка. Как, например, та девушка, которой сделали пересадку матки.

До сих пор такую процедуру не проводили для трансгендерных женщин или тех, кто идентифицирует себя как мужчина. Но если эти технологии начнут использовать, чтобы у транс-женщин была возможность зачать ребенка, наши представления о том, что означает быть женщиной, могут измениться. В каком-то смысле мы и так пересматриваем наши взгляды на гендер: есть люди, которые не идентифицируют себя со своим полом при рождении.

— Сейчас в мире применяются технологии, позволяющие замораживать яйцеклетку и сперматозоиды. А что если после заморозки спермы и яйцеклетки один из партнеров передумает иметь детей? Если пара расстается, может ли один из партнеров использовать сохраненный биоматериал?

— Это зависит от юрисдикции, но обычно, чтобы использовать замороженную яйцеклетку или эмбрион, нужно согласие обоих родителей. Если же вы передали свой биоматериал другой паре, то вы уже не можете изменить свое решение.

Есть разница между таким сценарием и ситуацией, когда люди в паре решили заморозить свои гаметы (половые клетки. — Прим. ред.), а затем разошлись. Каждый в паре может распоряжаться своими гаметами сам. Не будет такой ситуации, когда и женские и мужские гаметы отойдут только одному из партнеров.

Ситуация усложняется, когда речь идет о замороженном эмбрионе. В большинстве юрисдикций произвести перенос эмбриона в матку можно только при согласии обоих родителей. И если родители не могут прийти к согласию, использовать этот эмбрион невозможно. Это может привести к судебному разбирательству.

Еще бывает так: пара заморозила эмбрион, но один из партнеров скончался. А есть и еще более сложные случаи: например, человек смертельно болен, и его партнер хочет зачать ребенка искусственным путем. Этично ли это — забирать сперматозоиды или яйцеклетку, если у человека наступила смерть головного мозга?

Во многих случаях всё зависит от того, знаем ли мы, чего именно хотел партнер, когда был в ясном уме. Если, например, у нас есть основания полагать, что женщина всегда хотела ребенка от своего партнера, и если мы можем это доказать, то у нас появляется возможность использовать ее яйцеклетку или эмбрион, даже если она не в состоянии принять это решение самостоятельно. Однако в зависимости от юрисдикции доказательная база может различаться:

— Я бы хотела задать вопрос об иерархии родительства. Может возникнуть такая ситуация: ребенок родился в результате слияния донорского сперматозоида и яйцеклетки, был выношен суррогатной матерью и усыновлен новой семьей. Как разделить родительскую ответственность между всеми людьми, которые сыграли свою роль в жизни этого ребенка?

— В таких сложных случаях нужно рассматривать разные типы родителей: генетические родители, родитель, который вынашивает ребенка, и родители, которые его воспитывают.

Чтобы ответить на вопрос, кто из них «настоящий родитель», необходимо понять, что для нас важно. По моему мнению, для многих детей самое главное — это родители, которые их вырастили и воспитали. Но для усыновленных детей часто бывает важно узнать, кто их биологические родители. Им необходимо найти свои генетические корни, понять, что их объединяет с обоими родителями, а также возможными братьями и сестрами.

— Имеет ли человек, передавший свой биоматериал для зачатия, право познакомиться с родившимся ребенком?

— Раньше гаметы — яйцеклетки и сперматозоиды — часто предоставлялись донорами анонимно. Это делалось для того, чтобы в какой-то момент их не заставили платить алименты лишь по факту биологического родства.

С другой стороны, многие дети в какой-то момент хотят познакомиться со своими биологическими родителями. Поэтому сейчас чаще всего донорство не является полностью анонимным: во многих странах существуют юридические механизмы, защищающие доноров. 

На данный момент медицинская этика пришла к такому выводу: ребенок, рожденный в результате слияния донорских гамет, имеет право знать, кто его биологические родители, и связаться с ними по достижении определенного возраста. Но в таком случае решение остается за донорами: хотят ли они установить контакт со своим биологическим ребенком и увидеться с ним.

— В настоящее время скрининг беременности позволяет выявить пороки развития плода на самых ранних стадиях, давая родителям возможность прервать беременность. В ходе процедуры ЭКО также происходит отбор наиболее здорового эмбриона. Технологии развиваются, и в будущем мы можем увидеть еще больше способов «выбрать» то, каким будет ваш ребенок. Как вы думаете, потребуется ли в какой-то момент урегулирование этого процесса?

— В наши дни в Великобритании и ряде других стран есть ограничения на то, что может быть выявлено при скрининге эмбриона. Обычно при обследовании можно выявить определенные генетические отклонения. 

Кроме того, определить интеллект, внешность, рост или цвет волос — гораздо более сложная задача, чем кажется. Гораздо легче определить, есть ли у эмбриона муковисцидоз или другое моногенное заболевание.

Критерии выбора эмбрионов — важная для обсуждения проблема, но она затрагивает сравнительно небольшое число людей, которые прибегают к искусственному оплодотворению. ЭКО — непростая и недешевая процедура. Так что хотя бы в среднесрочной перспективе вряд ли она станет применяться повсеместно.

— Наверняка есть вещи, о которых я не спросила. Какие еще вопросы изучает медицинская этика в области деторождения?

— Многие этические вопросы, связанные с беременностью и родами, исходят из того, что два человека — женщина и плод — существуют в непосредственной близости, но при этом у них могут быть абсолютно разные интересы.

Важный принцип, принятый во многих, хотя и не во всех, обществах — уважение права женщины самой решать, что делать со своим телом. Даже если женщина делает выбор, который нельзя назвать самым лучшим для плода, будь то аборт, разные действия во время беременности или выбор способа родов.

Здесь часто возникают сложные ситуации. Например, женщина может отказаться от кесарева сечения или от родов в больнице, даже если это потенциально угрожает здоровью ребенка. Возникает противоречие между интересами плода и интересами женщины. Но во многих странах, в том числе и в Великобритании, основным принципом является уважение автономии женщины до тех пор, пока ребенок не родится. Только после родов ребенок становится для врача независимым человеком, которого можно лечить, не нарушая телесной автономии матери.

— Существует целый ряд антиутопий о различных сценариях материнства, от «Дивного нового мира» до «Рассказа служанки». Почему эта тема так популярна в культуре? Чего мы так боимся?

— Есть много причин, почему антиутопии так популярны. В нашем мире существует очень много серьезных проблем. Иногда, представляя себе мир, в котором всё еще хуже, мы чувствуем себя лучше наедине с проблемами, с которыми мы сталкиваемся здесь и сейчас.

Другая причина — это то, что антиутопии заставляют нас задуматься о том, какие решения мы можем принять сейчас и как они могут повлиять на будущее. Рассуждения такого сорта очень интересны.

Но люди слишком серьезно воспринимают антиутопии. Мы должны с осторожностью обсуждать проблемы этики, в частности вопросы применения репродуктивных технологий или способов генетической модификации. Не стоит воспринимать антиутопии как точные прогнозы и руководствоваться ими при принятии решений. Это всего лишь вымысел.

Есть куда более реальные сценарии, с которыми мы сталкиваемся в современном мире. Например, когда выбор женщин серьезно ограничивается мужчинами-политиками консервативных и религиозных взглядов. Сейчас мы видим подобную ситуацию в США, в Южной Америке и в других регионах. Нам хватает антиутопий и в реальной жизни: то, что происходит сейчас в мире, заслуживает нашего внимания больше, чем произведения фантастов.